Prise en charge des patients
chirurgie ambulatoire
Dr Joël MIRBEY
et l'APCDA*
L'essor récent de la chirurgie ambulatoire (CA)
s'impose à notre système de soins sous l'effet
combiné des progrès des techniques chirurgicales
et des impératifs financiers. Ce mode de
chirurgie a débuté aux Etats-Unis dans les années
50. Alors qu'il s'est considérablement développé
Outre-Atlantique, il progresse difficilement
en France et pourtant il s'agit d'une priorité de
santé publique.
La chirurgie ambulatoire ou "chirurgie de jour"
constitue à présent une réelle alternative à
l'hospitalisation
traditionnelle. Pour une pathologie
donnée, la durée du séjour peut varier selon des
proportions importantes en fonction des modalités
d'exercices du praticien (public ou libéral), des
habitudes de l'équipe soignante et des disponibilités
d'accueil du patient à sa sortie (famille ou
centre spécialisé).
La CA répond à une définition très précise validée
par la conférence de consensus de 1993 sous les
termes suivants : "par chirurgie sans hospitalisation,
plus communément appelée chirurgie de
jour ou chirurgie ambulatoire, on entend les actes
chirurgicaux et/ou d'explorations programmés et
réalisés dans des conditions techniques nécessitant
impérativement la sécurité d'un bloc opératoire
sous anesthésie prolongée permettant, sans
risque majoré, la sortie du patient le jour même de
son admission".(1)
La chirurgie ambulatoire présente de nombreux
avantages. Elle apporte un réel confort aux opérés,
et les enquêtes ont montré qu'elle était appréciée
par les patients. Elle est source d'économies, elle
permet la mise en réseaux des acteurs de soins,
elle diminue le risque d'infection et s'inscrit dans
l'évolution des pratiques.(1)
Retard de la
chirurgie ambulatoire en France
Une enquête a été menée par la Caisse Régionale
d'Assurance Maladie Bourgogne Franche-Comté
(CRAM) de 1999 à 2005. Effectuée à partir de
5 gestes traceurs, arthroscopie du genou, extraction
dentaire, chirurgie de la cataracte, chirurgie
des varices, amygdalectomie, elle a démontré
à quel point nous avions peu recours en France
à la CA. Une enquête de l'OCDE place notre
pays, dont le système de soins est envié par bien
d'autres, à l'avant-dernière place juste avant le
Portugal ! Pourquoi donc un tel retard ? (2)
Les pays anglo-saxons, les USA en particulier,
leaders en la matière, ont travaillé de longue date
sur les procédures de prise en charge en hospitalisation
de jour. Les motivations économiques
furent à l'origine de cette volonté de développer
un mode moins onéreux des traitements chirurgicaux.
Les avantages par rapport à la chirurgie
conventionnelle furent rapidement observés, expliquant
la progression constante des courbes de
CA dans le monde entier.
En France, un ensemble de facteurs explique le
faible taux de progression de la CA comparativement
aux autres pays de la communauté européenne.
Freins administratifs et financiers
Pendant de longues années, la prime financière
à l'occupation optimale des lits incitait peu les
praticiens, souvent actionnaires de leur outil de
travail, à développer une activité de CA qui, selon
ces bases, aurait été synonyme d'une gestion
suicidaire.
Les difficultés administratives rencontrées pour
créer des lits de CA ont participé à entretenir ce
faible niveau de performance.
Certaines assurances ou mutuelles, en établissant
contractuellement une durée minimum d'hospitalisation
pour que leurs assurés puissent faire
valoir leurs droits, favorisent une augmentation
significative des durées d'hébergements.
À rémunération équivalente, la CA, plus pénalisante
financièrement par les contraintes qu'elle
impose au praticien, n'incite pas toujours ce dernier
à rechercher systématiquement ce type de
prise en charge.
Réseaux de soins
Compléments indispensables à la CA, ils sont
parfois d'implantation très locale et demeurent
mal connus et donc mal utilisés par l'équipe soignante.
Les réseaux les plus actifs sont ceux dans
lesquels anesthésistes et chirurgiens s'impliquent
directement.
Tradition et formation chirurgicale française
Le plus grand nombre d'entre nous a découvert et
expérimenté la CA sur le terrain. Jusqu'à une date
récente, il n'y avait pas de formation universitaire dédiée
à la chirurgie ambulatoire. Cette activité n'était
pas reconnue en temps que réelle spécialité.
Freins liés au patient
Une procédure de CA nécessite une participation
pleine et active du patient et de son entourage.
Cette démarche semble parfois aller à l'encontre
des aides et supports que notre système de soins
offre depuis des dizaines d'années aux assurés
sociaux.
Les critères d'éligibilité
à la chirurgie ambulatoire
La chirurgie ambulatoire est un concept d'organisation
centré sur le patient. Ce dernier est au centre
du dispositif de soins dans les trois phases du
traitement : préparation et information, réalisation
du geste technique, retour et suivi à domicile.
Les critères d'éligibilité à la CA portent sur l'acte
opératoire au sens large, la surveillance et les
soins à domicile jusqu'au rétablissement du patient.
Ils sont au nombre de trois avec les critères
médico-techniques, les critères psycho-socioenvironnementaux
et les critères d'information.
Les critères médicaux et techniques
La CRAM a défini une série "d'actes traceurs"
les plus couramment réalisables en CA. Cette
liste n'est pas exhaustive. De plus en plus de
gestes pratiqués hier avec hospitalisation le sont
aujourd'hui selon une procédure ambulatoire
stricte. La bascule vers l'ambulatoire résulte de
facteurs conjugués relevant des progrès techniques
anesthésiques et chirurgicaux (abords miniinvasifs),
de l'expérience du praticien (hyperspécialisation),
du caractère spécifique du plateau
technique, de l'appui au retour à domicile sur un
réseau de soins organisé.
En pratique, la validation pour une équipe d'un
nouveau geste éligible à la CA s'effectue de façon
progressive en passant par une phase intermédiaire
d'hébergement bref ou ultra-bref (une nuit
dans la structure de soins).(1)
Critères psycho-socio-environnementaux
En plaçant le patient au centre du dispositif de
soins, le facteur humain constitue un élément limitatif
et déterminant d'une prise en charge ambulatoire.
Il s'appuie sur la liste non exhaustive
des critères suivants :
chirurgie ;
prise en charge par un infirmier ou un kinésithérapeute
libéral ;
dans la semaine, ...
Information
Lors de nos déplacements aux USA, nous avons
retenu l'importance et la diversité des supports
utilisés afin de délivrer au patient et à sa famille
une information complète relative à la procédure
de la chirurgie ambulatoire.
L'information va bien au-delà du simple "consentement
éclairé". Plusieurs jours avant l'intervention,
le futur opéré reçoit une information dispensée
par l'équipe chirurgicale avec le kinésithérapeute,
l'infirmière et des assistants. Cette information
est faite, souvent en groupe, avec des documents
écrits, des projections et même des rencontres
avec d'anciens opérés.
Le but est d'obtenir une implication active du fu19
tur opéré afin d'aboutir à une responsabilisation
susceptible de gommer les appréhensions que le
patient pourrait ressentir vis-à-vis de la CA.
Le médecin traitant, quant à lui, recevra une information
en temps réel au mieux par courrier électronique.
L'acte opératoire
Les salles d'opérations
Elles sont similaires pour les deux types de prise
en charge chirurgicale. Le Centre d'ambulatoire
est soit attenant à l'établissement de soins, soit
isolé, constituant une structure dédiée uniquement
à la chirurgie de jour. Quoiqu'il en soit, le
plateau technique doit intégrer une structure capable
de contacter le patient, le réseau de soins
ou le médecin traitant 24 h/24.
Modalités d'anesthésies,
prise en charge
de la douleur
L'évolution des techniques anesthésiques permet
de répondre parfaitement aux impératifs de
la CA. Mais c'est peut-être dans le domaine de la
prise en charge de la douleur que nos collègues
anesthésistes ont le mieux contribué à l'essor de
la CA. Nous évoquons en particulier la généralisation
des techniques de blocs et l'extension de
leur durée d'action par l'utilisation des pompes
élastomériques.
Aptitude à la rue
En France, l'opéré ne peut quitter le service d'ambulatoire
qu'après l'accord du médecin anesthésiste
et du chirurgien. Ainsi sera validée ce qu'il
est convenu d'appeler "l'aptitude à la rue".
Soins et
surveillance à domicile
Les modalités du retour à domicile doivent avoir
été clairement définies et préparées avant l'intervention.
La prise en charge relève de compétences
diverses intégrant entre autre les soins infirmiers
et de kinésithérapie. Cette phase essentielle au
succès de la procédure de la CA doit idéalement
s'appuyer sur un réseau de soins à domicile. Ce
dernier sécurise le patient et le médecin traitant
mais en aucun cas il ne peut se substituer à la
responsabilité du chirurgien. Le réseau de soins
doit pouvoir entrer en contact en permanence
avec le Centre de traitement.
Le médecin traitant tenu informé de l'intervention
et de son évolution peut être amené à se prononcer
sur la survenue d'évènements anormaux. Le
cas échéant, il pourra réadresser l'opéré vers le
Centre qui a fait bénéficier son patient du geste
chirurgical.
La responsabilité du suivi du patient incombe
dans sa globalité au chirurgien. Ce dernier reste
en charge de tous les évènements survenant dans
les suites sous réserve qu'il ait été contacté, ce
qui sous-entend que le patient demeure dans le
même réseau de prise en charge. Il est primordial
d'enseigner au patient et à l'entourage les modalités
de contact au retour à domicile que ce soit
avec le Centre de soins ou le secrétariat médical.
Perspectives d'avenir
Les perspectives de la CA en France constituent
un véritable challenge. Ce dernier passe par les
étapes incontournables suivantes :
Évaluation de la chirurgie ambulatoire
Même si les avantages de la CA pour le patient et la
société constituent une réelle avancée, il convient
d'évaluer cette modalité de prise en charge avec
pragmatisme et objectivité. Cette évaluation doit
porter sur les avantages et les risques, l'intérêt
économique réel incluant les éventuels transferts
de coût sur la médecine de ville, et la satisfaction
du patient par rapport au même traitement dispensé
à la faveur d'un hébergement.
Incitations administratives et financières
Seules des mesures financières incitatives pousseront
les plus rebelles d'entre nous au principe
de la CA et à un changement de comportement.
Si elles doivent intéresser les établissements de
santé et les donneurs de soins, ces mesures ne
doivent pas exclure le consommateur, c'est-àdire
le patient lui-même.
Développement des réseaux de soins à
domicile
La chirurgie ambulatoire est globalement plus
complexe à mettre en oeuvre qu'une procédure
d'hospitalisation. L'implication plus grande de
l'équipe soignante peut constituer un frein. Le
développement, la spécialisation des réseaux de
soins dédiés à la CA peuvent largement contribuer
à lever le frein à la chirurgie de jour comme
ce fût le cas aux USA.
Formation spécifique des médecins
anesthésiques et des
chirurgiens
Nous observons volontiers dans notre pratique
professionnelle que les chirurgiens les plus versés
vers la CA ne sont pas obligatoirement les plus
jeunes d'entre nous. Tout se passe comme si le
chirurgien fraîchement diplômé avait besoin de
quelques années d'adaptation avant d'augmenter
de façon significative la part de son activité
de CA.
Depuis quelques années, des formations universitaires
spécifiques concernant la chirurgie ambulatoire
ont été mises en place. Cet enseignement
doit s'adresser non seulement aux médecins mais
également à l'équipe soignante au sens large du
terme.
Notre expérience
dans la prise en
charge d'une
cure d'hallux valgus
en chirurgie ambulatoire
Évolution de notre pratique
La durée d'hospitalisation pour une cure d'hallux
valgus était de cinq jours il y a 10 ans. En septembre
2004, après avoir réduit progressivement la
durée d'hospitalisation, nous avons pratiqué notre
première cure d'hallux valgus avec ostéotomie
métatarsienne en chirurgie ambulatoire. Actuellement,
80 % des patients porteurs de cette pathologie
sont opérés dans ces conditions. Nous
avons rencontré certains obstacles à la prise en
charge en chirurgie de jour pour cette intervention
réputée douloureuse. Ces obstacles ont été surmontés
en suivant le schéma thérapeutique dont
nous développons les principales étapes.
Information du patient
et de son entourage
Dès la prise du premier rendez-vous, le secrétariat
médical conseille au patient de se rapprocher
de notre site Internet. Ce procédé implique immédiatement
le patient dans sa démarche. La préinformation
qu'il reçoit offre de plus le mérite de
rehausser le niveau de la première consultation et
d'aborder ainsi avec plus de détails les différentes
étapes du traitement proposé.
Dans la mesure du possible, la consultation préopératoire
s'effectue en présence d'un ou plusieurs
membres de la famille.
Avec beaucoup de détails, les phases du traitement
jusqu'à l'achèvement des soins sont abordées
et expliquées. Dès lors que le patient est
considéré comme éligible à la CA (sous réserve
de l'avis définitif de l'anesthésiste), un livret reprenant
le suivi du déroulement de l'intervention
est remis au patient. Nous lui recommandons de
s'imprégner de la procédure par une lecture renouvelée
de ce document.
Le médecin traitant reçoit un e-mail ou une lettre
de confirmation de l'intervention. Cette dernière
comporte de nombreuses explications sur la procédure
choisie, la technique opératoire retenue et
les soins postopératoires à prévoir dès le retour à
domicile du patient.
Enfin, le patient est sensibilisé sur l'importance du
repérage cutané du côté à opérer. Un marquage
au crayon indélébile à distance du site opératoire
sera effectué par le futur opéré. La validation définitive
est pratiquée dès l'admission dans le centre
de soins par le chirurgien lui-même.
Préparation à l'anesthésie
et à la kinésithérapie
La consultation anesthésique permet de confirmer
l'éligibilité du patient à l'ambulatoire, d'aborder
les modalités techniques du type d'anesthésie
retenue mais surtout d'expliquer les modalités
de prise en charge postopératoire de la douleur
(pompe élastomérique). L'anesthésiste explique
l'organisation du traitement anticoagulant et sa
surveillance, la notion "d'aptitude à la rue", le
fonctionnement du réseau de soins à domicile.
Le même jour, le patient est reçu par le kinésithérapeute.
En accord avec la technique choisie,
les modalités de déambulation, les gestes recommandés
ou interdits en postopératoire sont de
nouveau expliqués au futur opéré et à son entourage.
Spécificités techniques de l'intervention
Initialement réservés aux atteintes isolées de
l'alignement du premier rayon, aujourd'hui les cas
nécessitant une correction de plusieurs rayons
sont éligibles à la CA. En revanche, et pour
obtenir un meilleur résultat fonctionnel, nous
préférons, lorsque l'atteinte est bilatérale, une
cure chirurgicale en deux temps.
L'intervention qui peut comporter une ostéotomie
du premier métatarsien s'effectuera grâce à
une hémostase scrupuleuse sans drainage postopératoire.
La fermeture sera rendue totalement
hermétique par un rapprochement cutané fait
d'un surjet de fil résorbable complété d'une colle
dermique.
Le pansement mis en place en salle d'opération
ne sera pas renouvelé mais conservé jusqu'au
terme de la troisième semaine postopératoire.
Pour autoriser un accès facile à l'avant-pied nécessaire
à la rééducation, nous utilisons des pansements
constitués de feuilles de polyuréthane.
Dans notre expérience, l'absence de renouvellement
systématique du pansement postopératoire
a contribué à réduire les incidents de cicatrisation
et la fréquence des problèmes infectieux locaux.
Utilisation d'un bloc tronculaire du nerf tibial postérieur.
En fin d'intervention, un cathéter est placé
sur le trajet rétro-malléolaire interne du nerf tibial
postérieur. Le cathéter est relié à une pompe élastomérique
qui diffuse de façon continue un anesthésiant
local au contact du nerf pour une période
de soixante douze heures. Le principe du fonctionnement
de la pompe ainsi que les éventuels
incidents rencontrés (oblitérations, déplacement
du cathéter) sont expliqués au patient et à l'infirmière
qui en assurera la surveillance dans le but
de ne pas procéder prématurément à l'ablation
du cathéter et afin que celui-ci demeure correctement
positionné et conserve toute son efficacité.
Soins postopératoires au Centre
Le patient rejoint son domicile six heures après
l'intervention dont il a bénéficié dés lors que son
"aptitude à la rue" est validée. Le
kinésithérapeute
expliquera une nouvelle fois, documents à l'appui,
les modalités de la déambulation et des exercices
à effectuer et à renouveler pluri-quotidiennement
pour entretenir la souplesse de la MP1.
Un contrôle dopplerographique réalisé systématiquement
avant la sortie permet de s'assurer que
le patient quitte le centre avec un réseau veineux
libre.
La mise en oeuvre du traitement anticoagulant
postopératoire est l'occasion d'expliquer de nouveau
au patient les modalités de la surveillance et
des soins infirmiers à domicile.
Le compte rendu opératoire et la lettre de consignes
sont adressés au médecin traitant le jour de
la sortie et dans l'idéal par courrier électronique.
Contrôle des conditions
de retour à domicile
Celui-ci est effectué le soir même (appel téléphonique)
par une infirmière du centre et le lendemain
de l'intervention par un appel systématique du
cabinet médical.
Même si le patient reçoit la consigne de revenir
dans le service en cas de problème, l'expérience
montre que la rigueur de la procédure suivie
aboutit à un taux de réadmission précoce pour ce
type de pathologie inférieur à 5 %.
Conclusion
La conjonction des contraintes économiques
et des progrès techniques rendent l'essor de la
chirurgie ambulatoire inéluctable. Cette chirurgie
s'adresse d'ores et déjà à des gestes importants.
Il serait hasardeux toutefois de déterminer
aujourd'hui la liste des gestes qui, raisonnablement
dans le futur, seront réalisables en CA tant
la marge de progression vers ce type de prise en
charge est importante.
Pour des raisons socio-culturelles, la France est
très en retard par rapport aux autres pays de
l'OCDE. Il faut s'attendre à court terme à des prises
d'initiatives majeures des pouvoirs publics
dans le but de combler le retard et de replacer
notre pays en matière de chirurgie ambulatoire
à la hauteur de la réputation de son système de
santé.
Il nous paraît plus judicieux, à nous médecins, de
collaborer et de se préparer aujourd'hui au grand
changement de demain plutôt que de se voir imposer
brutalement une réglementation et des procédures
à l'élaboration desquelles nous n'aurions
pas participé activement.
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